31 липня 2011

Адреногенітальний синдром   підрозділяється на вроджену форму, яка вважається класичної , І некласичні легкі форми, до яких відносяться постпубертатная   і пубертатна . Вони класифікуються залежно від гіперандрогенії та рівня дефіциту С21-гідроксилази. При даному захворюванні в наднирниках виробляється зайва кількість андрогенів , При цьому гормон гонадотропін виділяється в недостатній кількості. У наслідок в яєчниках відбувається значне порушення подальшого росту фолікулів, а також їх дозрівання.

Головною причиною адреногенитального синдрому вважається вроджений дефіцит такого елемента, як С21-гідроксилази - особливого ферменту, задіяного у синтезі андрогенів, що виробляються в корі надниркових залоз. Даний фермент утворюється в достатній кількості під впливом гена, який знаходиться в короткому плечі аутосоми - пари 6-ї хромосоми . Як правило, спадкування даного захворювання відрізняється аутосомно-реціссівний характером. При наявності в організмі тільки одного патологічно зміненого гена хвороба може не розвинутися, і лише коли патологічні гени знаходяться в різних парах хромосом, може розвиватися адреногенітальний синдром.

Симптоми адреногенитального синдрому

При вродженої формі адреногенитального синдрому ще в період внутрішньоутробного розвитку при формуванні гормональної функції наднирників виробляється зайва кількість андрогенів. Надлишок андрогенів призводить до виникнення статевої диференціювання , Що відноситься до плоду жіночої статі. До 9-11 тижні внутрішньоутробного розвитку плід вже має статеве будова та органи, характерні для жіночого організму, хоча зовнішні статеві органи на даному етапі ще тільки починають формуватися. При цьому жіночий фенотип формується з початкового типу.

На жіночий плід і його зовнішні статеві органи впливає надмірне вироблення тестостерону , В результаті відбувається значне збільшення статевого горбка, який потім приймає форму пенісообразного клітора, лабіосакральние складки зливаються і за формою нагадують мошонку. Урогенітальний синус відкривається під деформованим клітором, не розподілені спочатку на піхві і уретру. Тому при народженні дитини найчастіше неправильно визначають його статеву приналежність. Так як гонади яєчники набувають жіночу форму, вроджений адреногенітальний синдром нерідко називають хибним жіночим гермафродитизмом , В період внутрішньоутробного розвитку гіперпродукція андрогенів призводить до гіперплазії наднирників.

Діти, які страждають таким захворюванням, потребують постійного контролю з боку дитячих ендокринологів. Сучасні медичні методики передбачають своєчасне хірургічне лікування адреногенитального синдрому, щоб операційним шляхом провести корекцію статі і надалі дитина розвивалася за жіночим типом. Зараз до гінекологів-ендокринологів нерідко звертаються пацієнтки, у яких адреногенітальний синдром характеризується пізньою формою.

При пубертатної вродженої формі дефіцит С21-гідроксилази проявляється в період внутрішньоутробного розвитку ще під час пубертатного періоду, коли тільки проявляється гормональна функція кори надниркових залоз. Однак порушення особливо помітні безпосередньо перед настанням у дівчинки першої менструації. І якщо зазвичай в популяції перша менструація протікає в 12-13 років, то у дівчаток з вродженим адреногенітальним синдромом, що характеризується пубертатної формою, перша менструація наступає значно пізніше, лише в 15-16 років.

Менструальний цикл при даному захворюванні досить нестійкий, менструації протікають нерегулярно, у дівчаток виникає тенденція до олігоменореї . Проміжок між менструаціями значний, як правило, він становить 30-45 днів.

Гірсутизм   досить яскраво виражений, досить часто він проявляється у зростанні стрижневих волосся, розташованих по білій лінії живота, в зростанні волосся над верхньою губою за чоловічим принципом, на стегнах і навколо сосків. На тілі з'являється велика кількість сальних залоз, нерідко спостерігається нагноєння волосяних фолікулів, шкіра на обличчі стає жирною, пори збільшуються і розширюються. Дівчата, які страждають пубертатної формою адреногенитального синдрому, відрізняються досить високим зростом і чоловічим статурою, широкими плечима і вузьким тазом, спостерігається гіпопластична молочних залоз. Як правило, головними скаргами таких пацієнток при зверненні до медиків стає виникнення вугрової висипки чи скарги на нерегулярний менструальний цикл.

При даній Постпубертатная формі захворювання симптоми адреногенитального синдрому у дівчат помітні лише після статевого дозрівання. Досить часто симптоми стають яскраво вираженими після медичного аборту, під час вагітності, що не або після самовільного викидня. Виражається в порушенні менструального циклу, проміжки між менструаціями значно збільшуються, менструальні виділення стають мізерними, нерідко виникають затримки.

В даному випадку гіперандрогенія характеризується відносно м'якими ознаками прояву, гірсутизм майже не виражений і виявляється лише в незначному оволосении на білої лінії на животі, трохи волосся може бути на гомілках, близько сосків, або над верхньою губою. Молочні залози у дівчини розвиваються таким же чином, як у її ровесниць, статура формується за жіночим типом, метаболічних порушень не проявляється.

Діагностика адреногенитального синдрому

Адреногенітальний синдром можна виявити за допомогою сучасних гормональних досліджень , А також при візуальному огляді. При цьому враховуються фенотипічні і анамнестичні дані, такі як оволосіння в нехарактерних для жінок місцях, статура за чоловічим принципом, розвиток молочних залоз, стан і загальний вигляд шкіри, розширені пори і наявність вугрової висипки. Адреногенітальний синдром характеризується істотним порушенням синтезу стероїдів на 17-ОНП, тому про наявність даного захворювання свідчить підвищення рівня гормонів в крові і виявлення двох гормонів - ДЕА-С і ДЕА, які вважаються попередниками тестостерону.

Необхідно визначити і показник 17-КС під час проведення діагностики, що виявляються шляхом аналізу сечі на наявність у ній метаболітів андрогенів. Під час аналізу крові для діагностики адреногенитального синдрому визначається рівень гормонів ДЕА-С і 17-ОНП. При комплексному огляді для повноцінної діагностики необхідно розглянути симптоми гіперандрогенії та інші порушення в роботі ендокринної системи. При цьому показник 17-КС в сечі і рівень гормонів ДЕА-С, Т, 17-ОНП, і ДЕА необхідно виявляти двічі - спочатку до проби з дексаметазоном   та іншими глюкокортикоїдами, а потім після її здійснення. Якщо рівень гормонів при аналізі знижується до 70-75%, це свідчить про вироблення андрогенів виключно в корі надниркових залоз.

Точна діагностика адреногенитального синдрому включає УЗД яєчників , Під час якого виявляється ановуляція , Її можна визначити, якщо присутні фолікули різного рівня зрілості, які не перевищують преовуляторних розмірів. Як правило, в таких випадках яєчники збільшені, але, на відміну від синдрому полікістозних яєчників, при адреногенитальном синдромі в них не спостерігається ні збільшення обсягу строми, ні наявності дрібних фолікул прямо під капсулою яєчника. У діагностиці нерідко застосовується вимір базальної температури, при цьому про захворювання свідчить характерна тривалість фаз - довга перша фаза менструального циклу і нетривала за часом друга фаза.

Лікування адреногенитального синдрому

Під час лікування адреногенитального синдрому застосовують глюкокортикоїдних препаратів , Які можуть підкоригувати гормональну функцію в наднирниках. Досить часто лікарі використовують такий препарат, як дексаметазон , Денна доза якого не повинна перевищувати 0, 5-0, 25 мг. Під час лікування необхідний регулярний контроль рівень андрогенів в крові пацієнтки і метаболітів, що знаходяться в сечі. Якщо після цього менструальний цикл нормалізується, можна вважати терапію успішної та ефективної. Після медикаментозного лікування повинні з'явитися овуляторних цикли, наявність яких можна виявити шляхом вимірювання базальної температури. Якщо при цьому було виявлено зміну фаз менструального циклу і їх нормалізація, то в середині менструального циклу у жінки може наступити вагітність.

Але навіть під час вагітності необхідно продовжувати терапевтичне лікування глюкокортикоїдами   аж до 13-го тижня, щоб уникнути самовільного викидня. До цього терміну вже правильно формується плацента, яка забезпечить вироблення достатньої кількості гормонів, необхідних для правильного формування плоду. Пацієнткам, страждаючим адреногенітальним синдромом , Необхідно ретельне спостереження лікарями на всіх етапах вагітності, особливо важливо повноцінне лікування на перших етапах формування плоду. Базальну температуру необхідно міряти щодня аж до 9-го тижня вагітності, кожні два тижні необхідна ультразвукова діагностика, щоб виявити тонус міометрія   і дослідити стан отслоек плодового яйця.

Якщо у пацієнтки раніше траплялися мимовільні викидні   потрібно приймати естрогенвмісні препарати, щоб значно поліпшити кровопостачання ембріона під час внутрішньоутробного розвитку. Як підготовка до вагітності жінкам призначають препарат мікрофоллін , Щоденна доза якого складає 0, 25-0, 5 мг, або прогінова   в кількості 1-2 мг. Стан жінки необхідно ретельно контролювати, особливо слід приділяти увагу скаргам на виникнення болю внизу живота, а також наявності кров'янистих виділень із сечостатевих шляхів.

Зараз при адреногенитальном синдромі в лікуванні невиношування вагітності ще під час I-II триместру застосовують препарат дюфастон , Який є аналогом природного прогестерону . Даний препарат не характеризується андрогенним ефектом, що вигідно відрізняє його від засобів норстероідного ряду, використання яких може призвести до маскулінізації плоду, особливо жіночої статі. Даний препарат використовується і для лікування ІЦН , Яка нерідко є супутнім захворюванням при адреногенитальном синдромі.

Якщо вагітність, незважаючи на проведену терапію, не настає, овуляції не відбувається, а тривалість фаз менструального циклу залишається колишньою, крім терапії глюкокортикоїдами, потрібно стимулювати наступ овуляції. Для цього використовується кломифен , Призначуваний в дозі 50-100 мг на певних етапах менструального циклу. Коли жінка звертається до лікаря лише зі скаргами на надмірне оволосіння за чоловічим принципом, нерегулярні менструації, або на гнійничкові висипання на обличчі і тілі, але в вагітності не зацікавлена, терапія проводиться вже іншими препаратами.

Як правило, такі засоби містять антіандрогени   і   естрогени , Найбільш часто серед них використовується Діані-35 . При наявності гірсутизму в єдиному комплексі з ним призначається ципротерон ацетат , Доза якого складає 25-50 мг на день. Курс лікування даним препаратом розрахований на 12-14 днів. Повноцінне медикаментозне лікування займає від трьох місяців до півроку, тільки тоді терапія стає ефективною. Але причина патології залишається не усунення, тому після припинення лікування симптоми адреногенитального синдрому починають проявлятися знову.

Використання глюкокортикоїдів, що дозволяють нормалізувати функцію яєчників, не призводить до суттєвого зменшення гірсутизму. Щоб позбутися від даної проблеми, необхідно приймати оральні контрацептиви з прогестинами , такими як гестоден , дезогестрел , норгестімат . Серед негормональних препаратів можна виділити верошпирон , Який потрібно приймати протягом півроку по 100 мг щодня, в цьому випадку у більшості пацієнток спостерігається істотне зменшення гірсутизму .

На Постпубертатная формі   даного захворювання пацієнткам, які не бажають завагітніти, гормональні препарати, як правило, не призначаються, особливо якщо затримки не носять тривалого характеру, а вугрові висипання на шкірі зовсім незначні. Якщо жінці необхідно призначити гормональні контрацептиви, слід віддати перевагу таким препаратам, як мерсілон , гестоден , дезогестрел , норгестімат , Але прийняття таких ліків більш роки поспіль не рекомендується.